Cuando el debate sobre los modelos sanitarios mixtos llega a España, suele presentarse como si fuera una propuesta experimental sin precedentes, una idea arriesgada que nadie ha probado y cuyas consecuencias son desconocidas. Esa presentación es falsa. Los modelos sanitarios con umbral de renta y aseguramiento obligatorio diferenciado llevan más de un siglo funcionando en algunos de los países europeos con mejores indicadores de salud, menores tiempos de espera y mayor satisfacción de sus ciudadanos con el sistema sanitario.
El modelo Bismarck, que es el nombre técnico de este tipo de sistemas, nació en Alemania en 1883 y es hoy el modelo dominante en Europa occidental: lo siguen Alemania, Bélgica, Austria, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza y Francia, entre otros. Todos esos países tienen sanidad universal. Todos garantizan cobertura a todos sus ciudadanos independientemente de su capacidad económica. Y todos han resuelto el problema de sostenibilidad que España tiene pendiente redistribuyendo la demanda y la contribución al sistema en función de los ingresos.
El caso alemán
En Alemania, los trabajadores están obligados a contratar un seguro de salud que deben costear con un porcentaje de su salario bruto, compartido entre empleado y empleador. Ese seguro puede ser con una de las más de cien cajas de enfermedad —fondos no gubernamentales regulados por ley— que no pueden rechazar a ningún asegurado ni variar la prima en función del estado de salud: operan con lógica de seguro social, no de mercado. Las prestaciones mínimas las fija el Estado. Los precios máximos los regula el Estado. Y el acceso a la atención sanitaria es universal para todos los ciudadanos.
¿Qué produce ese modelo en términos de resultados? Alemania tiene tiempos de espera para atención primaria significativamente más bajos que España. La satisfacción de los ciudadanos con su sistema sanitario es más alta. Y el porcentaje de gasto sanitario que sale directamente del bolsillo de los hogares es del 12%, frente al 21% español: paradójicamente, el país con modelo mixto formalizado tiene menos gasto privado no regulado que el país que dice tener sanidad pública universal.
El caso holandés
Países Bajos tiene un modelo aún más cercano a lo que propone este dossier: todos los ciudadanos están obligados a contratar un seguro de salud básico cuyas prestaciones mínimas define el gobierno, con un precio regulado y sin posibilidad de rechazar a ningún asegurado por motivos de salud. El Estado subsidia el coste de ese seguro para los ciudadanos con menores ingresos. El resultado es un sistema que combina universalidad real con sostenibilidad financiera y con uno de los índices de satisfacción del usuario más altos de Europa.
El caso suizo
Suiza tiene el modelo con mayor componente privado: los ciudadanos contratan seguros privados obligatorios de una lista de aseguradoras autorizadas, el Estado regula las coberturas mínimas y subsidia las primas para los ciudadanos con menores ingresos. Es un modelo más liberal que el alemán o el holandés, pero produce resultados de salud entre los mejores del mundo y una satisfacción del usuario muy alta.
El patrón común
Lo que tienen en común estos tres modelos es el principio que este dossier propone para España: la universalidad no requiere que todos usen exactamente el mismo sistema. Requiere que todos tengan cobertura real para lo que importa, que nadie quede excluido por razones económicas y que la contribución al sistema se distribuya en función de la capacidad de cada ciudadano. Ese principio puede implementarse de formas distintas, pero ninguna de las formas en que se ha implementado en los países mencionados ha producido los efectos que los críticos del modelo mixto predicen para España.
Lo que sí ha producido en todos los casos es lo que España necesita con más urgencia: tiempos de espera más cortos, mayor satisfacción del usuario y un sistema financieramente más sostenible que el que resulta de pretender que un único sistema público puede atender con igual calidad y velocidad a toda la población con los recursos disponibles.